Desvendando a Fratura de Instrumentos Mecanizados

A partir de 2007, a liga de NiTi começou a sofrer algumas alterações na sua fabricação, com o intuito de melhorar as características mecânicas destas. A partir daí, foram criadas ligas com tratamentos térmicos que alteram, já originalmente, a estrutura molecular da liga, gerando instrumentos em fases diferentes da Austenitica (Elástica). O tratamento chamado de Fase R (R-phase), mantém a liga em uma fase intermediária àquelas duas citadas anteriormente, porém, ainda mantendo características elásticas, agora, mais expressivas. Este tratamento torna o NiTi ainda mais flexível. Outros tratamentos, como o M-Wire, entregam ligas já na fase Martensítica, porém, também com características elásticas. Ligas fabricadas com este tratamento são ligeiramente mais flexíveis que o NiTi convencional. E por último as ligas fabricadas com tratamento de Memória Controlada (CM), as quais, na fase martensitica, expressam características plásticas durante a deformação, sendo bastante flexíveis, dependendo da intensidade do tratamento. 

A cinemática reciprocante, também segue essas mesmas regras, porém, como a rotação não é contínua e se alterna entre os lados horário e anti-horário (ou vice-versa), o componente da torção é muito menor do que àquele relativo à rotação contínua. Por esse motivo, os programas reciprocantes não permitem alteração de torque, visto que esse, necessita ser alto para permitir o funcionamento do instrumento, torque o qual, já vem pré-programado nos motores em questão. Obviamente, utilizar o mesmo torque para limas de diâmetros, secções e ligas diferentes não é o mais adequado, mas nesse caso, não temos muitas opções. 

Estudando a fundo a literatura, encontramos diversos trabalhos de análises de fratura, chamados fractografias. Dois são os tipos de fractografias apresentadas pelos estudos, a longitudinal e a transversal. Longitudinal é aquela onde as limas fraturadas são analisadas lateralmente, com uma vista longitudinal de suas espiras e da ponta fraturada. Como não é possível, por esse método, ver a secção separada, os resultados tem sido controversos em relação ao modo de fratura identificado. Já na fractografia transversal, a secção (superfície) fraturada é vista de frente, podendo-se identificar todos os componentes da superfície em questão. Por esse método, é possível notar as rachaduras e marcas irregulares da separação (normalmente atribuídas a instrumentos fraturados por flexão), marcas circulares de abrasão, como círculos concêntricos do centro para a periferia da secção (atribuídas a instrumentos fraturados por torção) e marcações mistas, quando os métodos são combinados. Percentualmente, apenas uma pequena quantidade de limas possui marcas de fratura por torção e mistas, enquanto que as marcas de fratura por fadiga podem ser encontradas na maioria esmagadora dos casos. Com resultados como estes, fica bem claro entender porque a literatura baseou tantos e tantos trabalhos em estudos de esforços flexurais ao longo das últimas décadas. E também porque os fabricantes sempre concorrem para ver quem consegue desenvolver o instrumento mais flexível. Se a flexão é a maior causadora de fraturas, então, quanto mais flexível o instrumento, mais resistente ele será. Assim, nada mais temos a fazer do que estudar um pouco dessa literatura sobre flexão.

Com alguns poucos trabalhos lidos, podemos notar que os instrumentos, durante os testes, chegam a valores absurdos em número de rotações, em curvaturas intermediárias e acentuadas, sem fraturar. O que daria pra instrumentar uma quantidade muito maior de condutos do que aquela recomendada pelos fabricantes. Mas por que então os instrumentos falham com tão poucos usos clínicos, se os estudos mostram que a flexão é o maior motivo de fratura, e se a mesma permite aos instrumentos girar consecutivas vezes em regime de flexão, sem fraturar? Alguma coisa nessa história precisa ser desvendada. Os instrumentos giram quantidades absurdas de voltas (ciclos) sem fraturar, pois são testados em tubos ocos com óleo lubrificante ou curvados por pinos em dois ou três pontos da lima, mas em nenhum desses casos sofrem a pressão exercida pela dentina, provocando redução de velocidade e a torção das espiras, como já citado anteriormente. Quando ambos ocorrem ao mesmo tempo, a estrutura metálica não suporta mais do que poucos segundos antes de fraturar. Estudos torsionais são poucos na literatura, mas mesmo assim, conseguimos entender que, quando a espira sofre torção, com poucos graus de angulação, inúmeras repetições são possíveis antes da fratura. Porém, quando se aumenta o ângulo de torção, caem vertiginosamente o número de repetições suportadas. Precisamos entender que, a cada bicada (movimento de penetração e remoção do instrumento acionado) que damos no conduto, uma pequena torção acontece. Quanto mais rápido o giro da lima, quanto maior o torque, quanto mais pressão for exercida na penetração, e quanto mais tempo o instrumento ficar em contato com as paredes, pior é maior será a angulação de tal torção, podendo chegar até mesmo a deformar a estrutura das espiras. Como as forças flexurais só agem em canais com curvaturas maiores, e a torção acontece toda vez que o instrumento acionado toca as paredes da dentina, qual será a força mais envolvida nas fraturas? A que ocorre só em canais curvos ou a que ocorre em todos os condutos?

Dessa maneira vemos o quão equivocadas estão algumas publicações encontradas em nossa literatura. Sabendo disso, podemos agora nos importar em evitar não o esforço flexural, o qual basta excluir os condutos com maiores curvaturas para diminuir o problema, mas sim os esforços torsionais, que ocorrem em todos os casos onde a lima toca as paredes dos condutos. Tendo isso em mente, fica claro que se reservarmos um kit de limas para condutos retos ou com curvaturas leves, esse kit poderia alcançar um alto número de reutilizações (por não sofrer com curvaturas). O que precisaríamos fazer então, é idealizar uma sequência que sofresse o mínimo possível com a torção, e isso só pode ser conseguido se soubermos quais são as secções de cada lima, que comumente são mais atingidas por essas forças torsionais. Se pudermos aumentar essas secções manipulando a sequência dos instrumentos para que elas sejam as maiores possíveis, então conseguiríamos uma grande resistência a esses esforços torsionais, levando a liga metálica ao seu limite antes de se fraturar. Daí conseguiríamos um alto número de reutilizações para condutos com curvaturas leves, reduzindo assim o custo dos instrumentos por tratamento.

Vamos resumir os pontos mais importantes para evitar fraturas de instrumentos:
1-) Curvaturas exigem instrumentos especiais para serem preparadas. Então, saiba identificar quando elas existem: para a mesial ou distal, radiograficamente identificáveis; e para a vestibular ou lingual, identificáveis após exploração com limas de aço #15 retornando curvadas. E nesses casos, utilize instrumentos flexíveis. 
2-) Na ausência de curvaturas importantes (<35°), limas menos flexíveis terão maior durabilidade. Essa flexibilidade dependerá do diâmetro, conicidade, secção e liga. 
3-) Sempre faça a exploração e patência, preferencialmente com limas C-Pilot (aço). Uma ótima opção é o uso de um contra-ângulo Oscilatório para limas manuais. 
4-) Em rotação, utilize o menor torque possível para os instrumentos em questão. Alargadores Cervicais (25/.08, 25/.10 ou maiores) utilizam torques entre 3 e 4 N.cm. Limas apicais utilizam torques entre 0,5 e 2 N.cm, dependendo proporcionalmente do seu diâmetro. 
5-) Em Rotação, utilize velocidades o mais lentas possível, para o adequado funcionamento da Lima em questão. Alargadores Cervicais exigem de 350 a 600 rpm. Normalmente não há necessidade de velocidades maiores para nenhum instrumento. Limas apicais necessitam de apenas 250 a 350 rpm, dependendo da secção e inclinação das espiras. 
6-) Os movimentos de inserção e retirada das limas nos condutos precisam ser o mais curto possíveis, principalmente nos rotatórios, e com pressão leve à moderada. Não force a descida se a lima resistir à penetração. 
7-) Usar uma maior quantidade de instrumentos ajuda e distribui melhor as forças entre eles. 
😎 Utilize irrigação copiosa e, se possível, um irrigante. Recomendamos a Clorexidina Gel 2%, mas ela é incompatível com o Hipoclorito de Sódio em contato direto. 
9-) No início do preparo apical, prefira a cinemática Reciprocante, porque ela suporta melhor as complicações anatômicas do conduto ainda original. Se houver opção no seu motor, utilize o modo reciprocante o mais lento possível para o funcionamento adequado da lima em questão. 
10-) Se houver alguma dificuldade no preparo, pare e reveja a sua sequência técnica para repensar o planejamento. 

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