Nível – Básico
Os aparelhos localizadores foraminais eletrônicos foram criados para que possamos aferir com maior precisão o comprimentos dos canais radiculares durante o tratamento Endodôntico, deixando pra trás de uma vez por todas, o empirismo do “avance (ou recue) 0,5 mm”. Um grande equívoco de nomenclatura é a nomeação desses aparelhos de “localizadores apicais”, que dá a entender que o mesmo localiza o ápice das raízes, quando na verdade localiza o espaço foraminal, iniciado com a constrição foraminal (ou forame menor) e terminado no forame maior. É importante entendermos essa anatomia, para a melhor compreensão do texto a seguir. O chamado forame apical possui normalmente um formato de cone invertido, podendo variar em comprimento, onde a base maior do cone é chamada de forame maior (F), e fica voltada para o periodonto, mais próxima do vértice radicular. Já a base menor é formada pela constrição foraminal (B), que comunica o espaço foraminal ao conduto radicular. Veja o esquema e a foto a seguir.
A – Vértice Radiográfico, B – Constrição Foraminal ou Forame menor, C – Conduto, D – Cemento, E – Dentina, F – Forame Maior.
É bem conhecido, por diversos trabalhos na literatura, como os estudos Tamsé et al., desde 1988 (Int. End. J.) até recentemente, com Marroquin et al. (J Endodon, 2004), que as saídas foraminais não estão localizadas nos vértices radiculares e radiográficos. Porém, ainda hoje, utiliza-se como padrão de comprimento de trabalho, o comprimento radiográfico do elemento em questão, recuando-se em torno de 0,5 a 1 milímetro. Verificando os estudos anatômicos citados, dentre outros inúmeros, podemos nos certificar de que em grande parte dos dentes, principalmente os posteriores, as constrições foraminais estão localizadas a 1 ou mais milímetros de distância do vértice radiográfico. Isso nos leva a crer que uma instrumentação nesta medida (1 mm aquém) estaria ampliando a constrição foraminal ou até mesmo o próprio forame maior, dependendo da discrepância nesse posicionamento anatômico. Assim, durante anos a fio, sem a utilização dos aparelhos localizadores foraminais eletrônicos, executamos um preparo apical a 0,5 ou 1 mm aquém, que incluiu a região foraminal ou suas proximidades, sem qualquer conhecimento do ocorrido. No entanto, essa falta de critérios nunca impediu os acadêmicos e profissionais de continuar a fazê-lo rotineiramente, inclusive nos dias atuais. Recentemente, após os protocolos que incluem a ampliação foraminal proposital, durante o preparo químico-mecânico, as críticas são muitas, sem sequer imaginar que provavelmente passamos décadas a fazê-lo sem a menor suspeita, e também, diga-se de passagem, sem sequer causar nenhum mal ao paciente, mas muito pelo contrário, certificando-se, com esse procedimento, de que a limpeza fez-se superior, nesse que é um importante sítio à reparação do tecido periapical, o qual levará ao sucesso do caso.
Portanto, com o início do uso desses aparelhos, uma mudança de paradigma deve ser entendida. Como as constrições foraminais se localizam à 1 ou mais milímetros do vértice radiográfico, as limas radiografadas na odontometria na posição “zero” dos localizadores, vão aparecer aquém na imagem radiográfica (pelo menos 1 mm aquém), na grande maioria dos casos. Como os cones devem ficar à no mínimo 1 mm desta posição, os mesmos vão sempre aparecer a pelo menos 2 mm ou mais (3 ou 4 mm aquém) aquém do vértice, na radiografia de prova do cone. Sabendo disso, temos que nos acostumar a essas novas distâncias. Para mascarar essa imagem entendida como errada, na Endodontia, é necessário preencher esse espaço com o cimento endodôntico, dando assim, a impressão de que o conduto foi todo obturado até 1 mm aquém, ou, na maioria das vezes com o cimento extravasado. O qual não possui nenhuma ação deletéria se executado corretamente.
Varias são as marcas dos aparelhos disponíveis no mercado, sejam com luzes indicativas de led, visores de LCD preto e branco ou coloridos, e com funcionamento à pilha ou à bateria recarregável. Porém todos tem o mesmo princípio básico, localizar a constrição foraminal ou suas proximidades.
Em ordem, os aparelhos acima são: Sybron Mini, NSK iPex e Denjoy Joypex 5.
Assim, apesar de os aparelhos possuírem marcações em milímetros aquém do forame, essas indicações não são precisas. Pois as mesmas dependem de vários fatores para aferir uma medida sem alcançar o forame, como por exemplo: irrigante contido no sistema, espessura dentinária, amplitude do conduto, diâmetro foraminal, etc. Todos os aparelhos, independente da marca, do fabricante, ou da tecnologia usada, alcançam a sua maior precisão quando o instrumento ultrapassa o forame, tocando o periodonto apical. Nesse ponto, o aparelho detecta apenas a resistência à passagem da eletricidade exercida pelo periodonto, sem a interferência da dentina, indicando no visor a posição “past apex”, “out apex (oA)”, a marcação de uma gota de sangue, lesão apical, ou outra indicação qualquer, dependendo da marca do aparelho. Isso mostra que o instrumento conectado no localizador ultrapassou a constrição foraminal. Nesse ponto é necessário recuar o instrumento lentamente, até essa indicação desaparecer, e o aparelho se estabilizar no “0,0”. Essa posição deve ser anotada como o Comprimento Foraminal ou CF (constrição ou proximidades).
Alguns critérios importantes devem ser adotados para que o Localizador funcione como esperado e obtenha a maior precisão possível. São eles:
1-) O isolamento absoluto não pode apresentar infiltração de sangue ou saliva em hipótese alguma. Isso não se aplica apenas ao uso do aparelho, mas à todo o tratamento em si. A barreira gengival fotopolimerizável (Top Dam) é um aliada importante nessa fase, bem como as amarrias de fio dental, a cola cianocrilato (Super Bonder), etc. também não pode haver umidade conectando a lima, que vai ser usada na medição, com o grampo do isolamento, restauração de amálgama, ou qualquer outra coisa que possa levar o sinal elétrico à gengiva. Ou seja, talvez seja necessário remover ou isolar os amálgamas, bem como secar a câmara pulpar. O conduto deve estar preenchido com irrigante (de preferência o soro fisiológico, para aqueles que usam clorexidina gel; ou então hipoclorito de sódio). A câmara pulpar deve estar preferencialmente seca. Existem outras verificações importantes que podem alterar as medidas, são elas:
Pilhas com carga baixa – recomenda-se não esperar que a carga da pilha se reduza abaixo da metade. Qualquer problema, detectado nas medições feitas com aparelhos que possuam pilhas sem troca recente, deve ter as mesmas repostas por novas, do tipo “Alcalina”.
Conexões mal encaixadas ou oxidadas, e cabos rompidos – problemas de conexão não permitem que o sinal elétrico percorra o circuíto necessário para funcionamento do aparelho. Assim, pode haver ausência total ou parcial dos sinais luminosos no visor. Isso pode acarretar na passagem das limas pelo forame sem a devida marcação no visor. Ao guardar o aparelho, tente não dobrar os cabos em demasia, pois com o tempo, eles podem se romper. Armazenar o mesmo com umidade também pode provocar oxidação das conexões. Recomenda-se limpar as áreas metálicas com álcool após o uso. O clipe labial, quando em contato com a mucosa totalmente seca, também pode dificultar a passagem do sinal elétrico, por isso é sempre importante umedecer essa região. Veja a seguir um esquema para orientar a utilização dos aparelhos.
2-) A posição apical para a estabilização do sinal do localizador não pode ser aquém do forame. Isso porque apesar de o visor de alguns aparelhos mostrar marcações numéricas decrescentes até o forame, elas não tem relação nenhuma com a distância em mm. Ou seja, a posição 1 do visor não significa 1 mm aquém. O aparelho não mede distância, mas sim diferença de impedância entre as frequências dos sinais elétricos, o que nunca teve nada a ver com mm. Essa informação está nos manuais mais atuais dos mesmos, em destaque. Lembre-se de que o localizador reconhece o contato com o periodonto, e não a distância para o mesmo. Dessa forma, a precisão dessa medida está associada à Lima estar em contato com o periodonto, através do forame, obrigando o operador que quiser maior índice de acerto, a colocar o instrumento no forame, independente da sua filosofia de trabalho.
3-) O forame precisa estar obrigatoriamente desobstruído. Após essa patência foraminal (que deve ser feita apenas após o alargamento cervical e médio, com Gates ou limas rotatórias), normalmente feita com limas C-Pilot #15 (VDW), busca-se o instrumento a ser usado na odontometria, com o localizador, o qual precisa estar ajustado nesta posição foraminal. Isso pode ser feito aumentando-se o calibre do instrumento até encontrá-lo. Não se recomenda utilizar uma Lima 10 na odontometria. A lima justa é a única forma de conseguir estabilizar a marcação zero ou apex do visor do aparelho e completar a medição sem discrepâncias. Se a Lima estiver desajustada, a medição provavelmente terá um nível de precisão pior, segundo a literatura. Importante ressaltar que a chamada de Lima anatômica inicial ou LAI deve ultrapassar a constrição foraminal apenas com o instrumento girando no sentido horário e não “empurrando” o mesmo. Ela deve ultrapassar o forame até a última indicação luminosa no painel do localizador, como já comentado anteriormente. Pode-se executar esse passo girando-se a lima para a direita (sentido horário) até a devida marcação (ultrapassando o “zero”), seguido do recuo da mesma, girando-se a lima para a esquerda (anti-horário), até a posição “0,0”. Quando a lima está “folgada”, não é possível obter estabilidade na marcação luminosa do painel do aparelho. Esse será o instrumento a ser usado na medição. Como essa Lima justa será a referência inicial para a ampliação da região apical, se ela estiver erroneamente desajustada, o alargamento final ficará menor do que o recomendado, consequentemente prejudicando a limpeza.
E
4-) Esse ajuste da LAI não é fácil de ser tatilmente sentido. Na Maioria das vezes a Lima, sentida como justa, está desajustada no forame e isso pode ocorrer devido ao toque prematuro dessa Lima em regiões anteriores ao forame, pela conicidade deste instrumento, dando esse sentido de apreensão. Para que isso seja evitado, algumas providências podem ser tomadas e esse problema pode ser reduzido. São elas:
A-) é necessário que a ampliação dos terços cervical e médio já esteja concluída antes de ajustar a LAI e aferir a ODM, para evitar o travamento desta nestes terços, sendo que a ampliação dessa região, além de reduzir essa possibilidade de travamento em terços prévios ao apical, ainda permite a aferição da medida do comprimento mais adequadamente. Aferir esse comprimento e depois ampliar os terços cervical e médio vai alterar o percurso que a Lima fará, possivelmente reduzindo o comprimento do seu percurso, e levando a instrumentação além da medida desejada.
B-) usando limas manuais de NiTi, tanto por serem mais flexíveis e resistirem menos à pressão apical em curvaturas, quanto pelo fato de as espiras terem menos corte, apresentando assim menos travamento por atrito destas contra as paredes, além da conicidade .02, que tb ajuda na veracidade dessa sensação. Tudo isso conjugado permite melhor sensação desse ajuste.
C-) avançando a Lima pelo forame com movimento de parafusamento para frente e desparafusamento para trás, acompanhando, dessa forma, o sinal no visor, respectivamente para fora e para dentro do forame, sem desgastar a dentina. Obviamente finalizando com a parada no zero ou apex, seguida da medição da Lima na régua.
5-) Assim como a ampliação cervical pós odontometria pode comprometer a medida, reduzindo-a pela mudança do percurso da Lima, o preparo apical também o faz. Isso acontece pq a menor distância entre dois pontos é uma reta, e após ampliado, o conduto, que tem suas curvaturas reduzidas, fica mais reto e diminue a distância entre a referência oclusal e o forame. Assim, para melhorar a precisão da medida final, recomenda-se, repetir a aferição com uma odontometria final, evitando assim, ultrapassar os cones pelo forame. Com o porém de que agora, devido ao alargamento que foi feito no conduto, a Lima utilizada não será mais a mesma LAI, mas sim, a LAF (Lima Anatômica Final), bem maior. E necessariamente seu forame deverá estar desobstruído, como na 1ª ODM, citada anteriormente.
Clique Aqui para fazer o download do Organograma de discrepâncias na Odontometria.
Assista também uma vídeo aula sobre o uso desses aparelhos clicando aqui.
A seguir outro esquema para averiguar o bom funcionamento do seu localizador Foraminal. Para fazer o download desse esquema, clique na figura abaixo.
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